시술 전후 가장 적절한 항혈소판제 복용의 관리는 아직까지 명확하게 밝혀지지 않았으나 2012 American College of Chest Physicians (ACCP) 지침[!^1]에서는 모든 시술 7일 전부터 항혈소판제 복용을 무조건 중단하는 것은 과장된 방법이라고 밝혔다[!^2].

시술 전후 항혈소판제 복용 관리를 위해서는 언제나 각 시술이 지닌 출혈의 위험도와 항혈소판제 복용 중단으로 인한 혈전 생성의 위험도를 동시에 고려해야 한다[!^2].

	수술 전후 항혈소판제 관리
	▼
시술이 지난 출혈의 위험도	+	항혈소판제 복용 중단으로 인한 혈전 생성의 위험도

항혈소판 치료는 1차 예방 치료 (primary prevention therapy)와 2차 예방 치료(secondary prevention therapy)로 나뉨

1차 예방 치료(primary prevention therapy)

vs.

2차 예방 치료(secondary prevention therapy)

1. 50세 이상의 성인이 심뇌혈관질환 발생 예방을 위해

혹은

2. 관상동맥 스텐트 삽입 혹은 심장/뇌혈관질환 발생 1년이 지나 안정 단계에 있는 환자가 재발 방지를 위해 aspirin을 지속적으로 복용하는 것

최근 심장/뇌혈관질환 발생

or 스텐트 삽입후 1년 이내 환자가 스텐트 내 혈전 발생 예방을 위해 항혈소판치료를 받는 경우

1차 예방 치료를 받는 경우 항혈소판제의 복용관리[!^2]

출혈위험도에 따른 복용관리

저출혈 위험도를 가진 시술	중증도의 출혈 위험이 있는 시술	출혈 위험이 큰 수술
자가 백내장 수술, 피부과적 시술, 치과적 시술, 그리고 점막 생검 등을 포함한 내시경적 시술		두개 내 수술, 경요도적 전립선절제술
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아스피린 복용을 중단하지 않아도 된다.	아스피린 복용을 지속할지 중단할 지의 여부는 시술자의 재량에 맡김	아스피린을 중단하는 것이 좋다.

심혈관 합병증 발생 위험도에 따른 복용관리

심뇌혈관 합병증 발생 위험도가 낮은 경우 → 시술 7-10일 전 아스피린 중단 권장
심혈관 합병증 발생 위험도가 중증도 이상이면서, 비심장 수술을 받는 경우 → 아스피린 복용 지속 권장

언제부터 중단할 것인가?

혈소판의 수명이 평균 10일 정도라는 것을 감안하면 아스피린을 복용하던 환자가 약 7일간 중지하면 혈액 응고를 억제하는 효과는 거의 없어지게 된다. 그리고 3일 이상 중지하면 중대한 혈액 응고 저하의 위험성은 거의 없어진다.

발치 등과 같은 간단한 수술을 위해서는 아스피린을 3일에서 5일간 중단하는 것이 바람직
큰 수술을 하는 경우 → 약 7일간 중단
목적한 수술이 끝난 후에는 지혈의 정도를 봐서 당일 혹은 그 다음 날 다시 재개

2차 예방 치료를 받는 경우 항혈소판제의 복용관리

저출혈 위험도의 수술 또는 시술: 1차예방 치료를 받는 환자에서와 마찬가지로 항혈소판제 치료 지속 추천
그 외 시술: 출혈의 위험성과 혈전 생성의 위험도를 판단하여 치료 지속 여부 결정

관상동맥 스텐트 삽입술을 한 경우[!^2][!^3]

가장 중요한 합병증은 스텐트 안에 생성되는 혈전의 재생성. 64%의 환자에서 심근경색 혹은 사망 발생 가능. 스텐트 내 혈전 발생은 아스피린과 클로피도그렐의 복합치료로 감소시킬 수 있다. 최소 4-6주에서 최대 12개월까지 항혈소판제 복합치료하는 것을 권장하고 있다.

수술의 종류나 스텐트 삽입술 당시 환자의 상황에 따라 다양한 변수가 발생할 수 있어 수술 전 후 항혈소판제 사용 및 중단을 간단히 정의하는 것은 매우 힘들다.

대개는 수술을 미룰 수 있다면 P2Y12 수용체 억제제를 중단할 수 있을 정도로 혈전 위험이 낮아진 후 아스피린을 유지하면서 수술하는 것이 좋다.
맨금속 스텐트(bare metal stent)/약물방출 스텐트(drug-eluting stent)
- 맨금속 스텐트 삽입 6주, 약물방출 스텐트 삽입 6개월 이내에 수술적 시술을 받는 경우는 aspirin과 clopidogrel 복용을 지속하는 것을 권장한다. 만약 출혈 위험성이 크다면, 심장전문의와 상담하여 치료 지속 여부를 결정해야 함
- 약물방출 스텐트를 삽입한 환자가 클로피도그렐을 중단해야 하는 시술을 받을 경우, 가능하다면 아스피린은 지속적으로 복용해야 한다. 그리고 시술이 끝난 후에는 클로피도그렐을 되도록 빨리 복용하는 것이 좋다.
- 출혈로 인한 위험도가 스텐트 내 혈전 생성 위험도보다 크다면 시술 전 항혈소판제 치료를 중단하고, 시술 후 최대한 빨리 항혈소판제 복용을 재개하는 방법이 추천된다.

과거에는 두개내 또는 척수강내 신경외과 수술이나 요도를 통한 전립선절제술과 같이 출혈 위험이 매우 높은 수술에서만 예외적으로 아스피린 중단을 권고했지만, 최근 발표된 권고안에서는 출혈 위험에 따라 보다 많은 수술에서 아스피린 중단을 고려할 수 있다고 기술하였다.

비심장수술이 필요한 DAPT 사용자의 수술 전후 약제 조절에 대한 개요(2021 국내 가이드라인)[!^3]

수술 전후(주술기)의 항혈소판제 중단 시기[!^4][!^5][!^2]

항혈전제: 항혈소판제		수술전 투여 중지 시기
분류	성분	수술전 투여 중지 시기
Irreversible COX inhibitor	Aspirin	7-10일 전(보통 7일)
Irreversible COX inhibitor	triflusal	5~7일 전
Reversible COX inhibitor	indobufen	병원마다 2~3일전 으로 하는 곳도 있고 수술당일 투여 중단하는 곳도 있음
	Aspirin+Clopidogrel	5~7일 전
ADP 수용체 길항제 (P2Y12 Antagonist)	clopidogrel	5일 전
	ticlopidine	10~14일전
	prasugrel	7일 전
	ticagrelor	5일 전
PDE 억제제	cilostazol (only)	2-3일전
	cilostazol + Ginkgo	4일 중단
	dipyridamole	2일전 중단
	Aspirin+ dipyridamole	7(5)~10일 전 중단
GP Iib/IIIa 길항제	abciximab	주로 단기적으로 사용하는 주사용제로 수술/시술 전 후 고려해야하는 의약품이 아님 정상 혈소판 기능 회복까지의 시간: abciximab 48시간/ epifibatide, Tirofiban 8시간
GP Iib/IIIa 길항제	tirofiban
세로토닌 수용체 길항제	sarpogrelate	24시간
PGE1 analog	Limaprost	1일전
PGI2 analog	Beraprost
다기전	Piracetam	7일
	Mesoglycan	4일
	Sulodexide	4일 (96시간)
Hemorrhologic agents	Ginkgo	36시간
	Ibudilast /Dilaxep	3일
	Kallidinogenase	7일
	Nafronyl
	Pentoxifylline
	Nicergline	1~2일(대수술 : 5~7일)

수술/시술 전후 항응고제 관리

시술에 따른 출혈 위험도

몇몇 시술들은 출혈성 위험도가 매우 낮아 항응고제 복용을 중단하지 않고 시행하여도 안전

저 출혈위험도의 시술	vs.	고 출혈위험도의 시술
치과, 피부과 시술, 특정 내시경적 시술, 천자술(paracentesis), 중심정맥관 삽입술(central venous catheter placement), 관절강세정술(arthrocentesis), 흉강천자술(thoracentsis), 백내장 수술 점막 생검을 포함하는 식도위십이지장경검사술(esophagogastroduodenoscopy), 연성 구불결장경검사(flexible sigmoidoscopy), 결장경 검사(colonoscopy), 장내내시경 검사(enteroscopy), 담관/췌관 스텐트 삽입술(biliary/pancreatic stent placement), 생검을 하지 않는 내시경적 초음파(endoscopic ultrasound), 괄약 근절제술을 하지않는 내시경적 역행성 췌담관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography without sphingectomy)		요추 천자(lumbar puncture), 심도자술(cardiac catheterization), 용종절제술(polypectomy), 담관 괄약근절제술(biliary sphingectomy), 정맥류 치료술(variceal treatment), 경피적 내시경적 위절개 삽입술(percutaneous endoscopic gastrotomy placement), 협착 확장술(dilation of strictures), 초음파를 이용한 내시경적 미세바늘흡인검사(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration)
▼		▼
항응고제 복용 지속		항응고제 복용 중단 필요

환자에 따른 혈전생성위험도

항응고제 복용 중인 환자에서 언제, 어떻게 시술 전후 헤파린 가교치료(bridging therapy)를 하는 경우는 혈전생성위험도에 따라 다름
혈전 생성의 위험도가 낮은 경우는 헤파린 가교치료가 필요하지 않고, 높은 경우는 헤파린 가교치료 필요

혈전생성도 위험도가 낮은 경우

뇌졸중이나 일과성 뇌허혈발작(transient ischemic attack, TIA)의 과거력이 없고 CHADS2 점수 체계(CHADS2 scoring system)에서 추가적인 2개 이상의 혈전 발생 위험 요소가 없는 심방세동(atrial fibrillation) 환자
활동성 악성종양, 고도의 혈전성향증(high risk thrombophilia), 혹은 항인지질항체증후군(antiphospholipid antibody syndrome)과 같은 진행중인 위험요소가 없으면서, 12개월 이상 전에 발생한 단일 정맥 혈색전증(single venous thromboembolic event), 심방세동, 뇌졸중이나 일과성 뇌허혈발작의 과거력을 가진 환자
고혈압, 당뇨, 혹은 울혈성 심부전(congestive heart failure)이 없는 75세 미만 환자와 같이 다른 위험 요소가 없는 이첨 대동맥 판막(bileaflet aortic valve) 환자

혈전생성도 위험도가 높은 경우

주요 흉부 수술, 두개내 혹은 척추 수술, 주요 혈관 수술, 주요 정형외과 수술, 방광 혹은 전립선에 관련된 비뇨기과 수술, 주요 종양 수술, 성형외과적 재건술, 용종제거를 하는 결장경, 신장 혹은 전립선 생검술, 심박조율기, 심제세동기 삽입술(cardiac pacemaker/defibrillator placement)
시술 전 관리
- 시술 24시간 전에 마지막 헤파린을 투여
- 만약 전 용량의 저분자 헤파린(a full once-daily dose)을 투여하는 경우에는 시술 시 잔여 항응고작용을 제거하기 위해 수술 전날에는 용량을 반으로 줄여 투여
시술 후 관리
- 수술 후 헤파린 치료의 재개는 출혈 위험성 정도가 높은 시술의 경우 시술 후 48시간 이후에 시행
- 항응고치료 재개 시 지혈 정도와 출혈 정도를 증가시키는 환자 자체 요인: 고령, 항혈소판제 혹은 비스테로이드 성소염제 동반 복용, 신기능 부전, 척추, 경막외 카테터 삽입, 간질환 악화, 악성 종양과 같은 동반 질환의 여부 등
- ACCP는 수술 후 출혈 위험성이 높다고 생각되는 환자에서는 수술 후 48-72시간까지 전용량 항응고치료(full- dose anticoagulation)를 보류하는 것을 추천하고 있음

항응고제 종류별 접근

경구형 항응고제의 분류

비타민 K 길항제(vitamin K antagonist, VKA)
Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOAC): 특정 응고인자를 선택적으로 억제
- 동의어: direct oral anticoagulant (DOAC), target-specific oral anticoagulant (TSOC) 등

비타민 K 길항제(vitamin K antagonist, VKA): Warfarin

반감기 36시간. 비심장 수술이 계획된 경우 수술 5일 전 중단
Vitamin K 의존형 작용 기전을 가지고 있어 정맥 주사용 vitamin K가 역전제로 사용됨
수술 전 시행한 INR (international normalized ratio) ≤ 1.5이면 수술을 안전하게 수행 가능
하지만, 혈전색전증의 위험이 높은 아래와 같은 환자들에서 VKA의 중단은 위험하며 비분획 헤파린(unfractionated heparin, UFH) 또는 치료 용량의 저분자량 헤파린(low molecular weight heparin, LMWH)을 사용한 가교요법이 필요

① CHA2DS2-VASc 점수가 4점 이상인 심방세동

② 기계 심장판막, 새로 삽입된 생체 심장판막질환 환자

③ 최근 3개월 이내 승모판재건술을 받은 환자

④ 최근 3 개월 이내 정맥혈전색전증이 발생한 환자

⑤ 혈전성향증(thrombophilia) 환자

Perioperative management of vitamin K antagonists (warfarin) (2022 ACCP 가이드라인)[!^6]

LMWH=low-molecular-weight heparin

Nonvitamin K antagonist oral anticoagulants (NOAC)

dabigatran이 12-17시간으로 가장 길고, rivaroxaban이 5-9시간으로 가장 짧음
NOAC 사용자들에서 수술이 필요한 경우 출혈의 위험도와 신기능에 따라 약물 중단 기간 결정
신장으로 80% 이상 배출되는 dabigatran은 크레아티닌 청소율(creatinine clearance) 50 mL/min를 기준으로, 다른 NOAC은 30 mL/min를 기준으로 중단 기간 결정

수 분 내 수술 결정이 이루어져야 하는 즉각 수술(예, 즉각적인 생명/사지/장기를 구하는 수술, 특히 심장/혈관/신경외과적 응급 수술)이 필요할 경우 항응고제 효과가 소실될 때까지 수술 연기 불가
중등도-중증의 출혈 위험이 있는 수술에서는 수술 전 dabigatran의 역전제인 idarucizumab 고려
수술 종류에 따라 출혈 위험이 다르므로 수술의 종류 및 환자들의 특성(환자의 신기능 등)을 종합하여 항응고제의 중단 시점 결정

수술/시술의 출혈 위험도별 분류	수술/시술 예시	권고안
출혈의 위험이 경미한(minor bleeding risk) 수술/시술	예: 발치, 치주 수술, 조직검사를 시행하지 않는 내시경검사 등	항응고제를 유지하면서 수술 또는 시술 시행 권고 마지막 NOAC을 복용 후 12-24시간 후에 시행 가능. 해당 치료 후 6시간이 지나면 항응고제 재개 가능
출혈의 위험이 낮은(low bleeding risk) 수술이나 시술	예: 조직검사를 시행하는 내시경 시술, 전립선이나 방광 조직검사, 박동기 혹은 이식형 제세동기(implantable cardioverter defibrillator, ICD) 삽입술 등	신기능 정상: 24시간 전 NOAC 중단 신기능 이상: 이보다 더 이른시간에 중단
출혈의 위험이 높은(high bleeding risk) 시술이나 수술	예: 대부분의 복강 내 수술, 흉강내 수술, 척추 마취 하 시술 등	수술 48시간 전에 NOAC 중단 추천 dabigatran을 사용 중인 신기능 장애 환자는 48시간 이상 NOAC 중단

Perioperative management of direct oral anticoagulants (DOACs). (2022 ACCP 가이드라인)[!^6]

CrCl = creatinine clearance

Perioperative management of oral anticoagulants (2021 국내 가이드라인)

VKA = vitamin K antagonist, NOAC = non-vitamin K antagonist oral anticoagulants

Stopping and re-initiation of non-vitamin K antagonist oral anticoagulant therapy in elective surgery (2021 국내 가이드라인)[!^3]

= creatinine clearance ≥30 mL/min; ** = creatinine clearance ≥30 mL/min; †highest risk neurosurgery/cardiac surgery, severe renal insufficiency, and combination of factors predisposing to higher non-vitamin K antagonist oral anticoagulant levels.

수술 후 경구 항응고제의 재개

수술 후 완전한 지혈이 이루어졌다면 NOAC은 시술 후 6-8시간 이후 사용 가능

하지만 일부 수술에서는 수술 이후 48-72시간 이내에 NOAC을 재개할 경우 출혈 위험이 상승할 수 있으며 마비 장폐쇄 등의 합병증으로 경구 약제 투여가 불가능한 경우도 발생할 수 있다. 이러한 상황에서는 heparin 등의 비경구 약물을 이용한 항혈전제 예방요법을 시행한 후에 NOAC을 다시 시작하는 것을 권고한다.

수술 전후(주술기)의 항응고제 중단 원칙

항응고제		작용 지속시간	시술, 수술전 투여 중단
분류	성분	작용 지속시간	시술, 수술전 투여 중단
경구 비타민K 길항제	warfarin	48~72시간	INR과 기저질환에 따라 1~8일 중단 : 보통 중단 5일이내에 환자의 93%가 INR ≤ 1.5 이하로 감소 (+내과 consult) • Warfarin복용 중 출혈 위험이 높은 시술/수술이 예정된 경우, PT INR<1.5 일 경우 수술을 진행할 수 있다
미분획 헤파린(UFH) IV,SC	heparin		IV 2~6시간 (용량 따라 결정) SubQ. 12~24시간 (용량 따라 결정)
저분자량 헤파린(LMWH)	dalteparin		24시간
	enoxaparin
	nadroparin
	parnaparin
	bemiparin
직접 트롬빈 억제제 (DOAC)	dabigatran		신기능, 수술/시술의 출혈 위험도 따라 결정
직접 트롬빈 억제제 (DOAC)	argatroban		주로 단기 사용하는 주사제로 수술/시술 전 후 고려하는 약이 아님
응고 Xa 직접 억제제 (DOAC)	rivaoxavan		신기능, 수술/시술의 출혈 위험도 따라 결정
	apixavan
	edoxavan
섬유소 용해제	alteplase		주로 단기 사용하는 주사제로 수술/시술 전 후 고려하는 약이 아님 * neuroaxial technique자체가 절대적 금기
	urokinase
	tenecteplase
기타	defibrotide
기타	fondaparinux		36~48시간

Omitted

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